上海理工大学学生医保管理办法（修订）
上理工〔2016〕39号
根据上海市人力资源和社会保障局、市医保办、市教委、市财政局等部门颁发的《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》（沪人社医〔2011〕45号）、《关于实施〈关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知〉若干问题的通知》（沪人社医〔2011〕783号）精神、《关于做好大学生医保过渡期结束后有关工作的通知》（沪人社医发〔2014〕37号）以及《关于2015.9.1后本市大学生居保大病操作事项的通知》（沪医保〔2015〕74号）等文件精神，并结合学校实际情况，修订《上海理工大学学生医保管理办法》（上理工〔2011〕97号）。
一、适用对象
在上海理工大学接受高等学历教育的全日制本科生和全日制研究生（以下统称“大学生”）。
二、参照文件
本办法执行上海市医保办和上海市教委等机构颁发的相关文件。目前以沪人社医〔2011〕45号、沪人社医〔2011〕783号、沪人社医发〔2014〕37号、沪医保〔2015〕74号等文件为准，今后上述机构有新文件或新规定出台，本办法亦作相应调整。
三、参保缴费
大学生参加本市居民医保须个人缴费，标准为每人每年100元（若有变动以上海市医保文件为准）。
四、保障待遇
（一）关于普通门急诊
1、在学校门诊部就诊应凭校园卡就诊，收取普通门诊挂号费1元（专家门诊挂号费4元），医疗费学校承担90%、学生个人承担10% 。
2、因病情需要经学校门诊部医师转诊到校外定点医院就医的，由首诊医生开具转诊单，转诊一次就诊一次。未办理转诊手续自行到定点医院或其他医院就诊的，所发生费用由学生本人负担。
发热、急腹症、传染病、意外伤等情况无须转诊的，直接在校外医保定点医院急诊就医。发生的医疗费用起付标准为300元（即学生每年个人支付300元）。年度累计超过起付标准以上，且在医保规定报销范围内的部分，报销比例如下：在一级医院就医的，医疗费用由学校承担65%，个人承担35%；在二级医院就医的，医疗费用由学校承担55%，个人承担45%；在三级医院就医的，医疗费用由学校承担50%，个人承担50%。
3、因寒暑假、休学或因公外出在外地医院就医的，须在当地医保部门认可的指定医院就诊。由本人先垫付所发生的医疗费用，回学校后凭病历卡、发票和学生证办理报销。医疗费用报销比例为：学校承担65%，个人承担35%。
（二）关于住院（含急诊观察室留院观察）
1、学生每次住院医疗费用起付标准为：一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元。超过起付标准以上的部分，在一级医疗机构住院的支付80%，个人自负20%；在二级医疗机构住院的支付70%，个人自负30%；在三级医疗机构住院的支付60%，个人自负40% 。医保规定范围外自费项目由个人支付。
2、在本市住院的，学生须凭《住院结算凭证》到定点医院就医，所发生的超过起付标准的、符合医保规定的住院医疗费用，由定点医疗机构记账后向其所在区县医疗保险经办机构申报结算（学生凭住院通知单、学生证、身份证原件及复印件（注：入院通知单、学生证、身份证复印在同一张A4纸上），由学院老师带领（研究生需到研究生工作部开具学籍证明），至学校门诊部办理《住院结算凭证》）。
3、大学生在外省市发生急诊住院的，或因病等休学期间需要在外省市住院治疗的，应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由个人先垫付，在出院或治疗后的6个月内带好相关的资料（包括身份证及学生证的原件和复印件，医院盖章的出院小结、住院发票和住院明细清单）报学校门诊部医保室，再统一到上海市医疗保险经办机构申请报销。
（三）关于大病
1、大学生因患重症（如重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血等，以下简称大病）在本市定点医疗机构进行门诊治疗的，大病费用先由学校门诊部按照普通门诊报销医疗费用的50%。再由学校门诊部出具《上海市大学生门诊报销凭证（大病专用）》，学生本人凭报销凭证原件、医疗费收据复印件、明细清单复印件、病史记录原件等材料到学校学生工作部（处）学生公共服务中心保险理赔窗口报销剩余50%医疗费的一半。
2、学生因大病在本市定点医疗机构住院的，须凭学校门诊部开具的《住院结算凭证》就医。所发生的超过起付标准的、符合医保规定的住院医疗费用，由定点医疗机构记账后向其所在区县医疗保险经办机构申报结算（学生凭住院通知单、学生证、身份证原件及复印件（注：入院通知单、学生证、身份证复印在同一张A4纸上），由学院老师带领，至学校门诊部办理《住院结算凭证》）。
学生出院后，须凭定点医疗机构出具的《住院小结》、明细清单和医疗费用收据等材料的原件到学校学生工作部（处）学生公共服务中心保险理赔窗口报销剩余部分医疗费用的一半。
3、大学生在外省市因大病住院或门急诊治疗的，按规定不可进行居保大病的报销。
五、就医管理
（一）学校大学生医保工作领导小组负责指导学校大学生医疗保险的相关工作。领导小组由分管后勤校领导任组长，后勤管理处、党委(校长)办公室、学生工作部（处）、研究生工作部、财务处、教务处相关负责人任组员。后勤管理处卫生科（校门诊部）负责处理大学生医保的日常事务。
（二）学校在本市的定点医院为：新华医院、杨浦区中心医院、杨浦区中心医院安图分部、瑞金医院、徐汇区中心医院。
（三）享受医疗保险的大学生应诚实守信，严格执行各项医疗保障的规章制度。违反学校规定的，按学校规章制度处理；违反医保制度的，按政府部门有关规定处理。
（四）学校建立大学生医疗帮困互助金，对有困难的学生给予帮助。大学生医疗帮困工作将遵守严格管理、规范审核、单独核算、专款专用的原则，并接受学校审计部门的监督和检查。
六、附则
（一）本办法由后勤管理处卫生科（校门诊部）负责解释。
（二）本办法自发布之日起实行，《上海理工大学学生医保管理办法》（上理工[2011]97号）同时废止。
